Klachtenformulier - Kopieën

Klachtenregeling psychische en pedagigische zorg P3NL

Als u ontevreden bent over de hulpverlener of praktijk kunt u dit met hem of haar bespreken.
Wilt u dit niet? Kom u er samen niet uit?
Dan kunt u ondersteuning of bemiddeling vragen van de onafhankelijk klachtenfunctionaris.

Dit klachtenformulier gebruikt u om uw klacht bij de klachtenfunctionaris in te dienen.
U bent niet verplciht om het formulier te gebruiken. Het is een hulpmiddel om sneller met u klacht aan de slag te gaan.
Als u het lastig vindt om het formulier in te vullen, stuurt u een mailtje naar P3NL@klachtencompany.nl met uw naam en telefoonnummer. De klachtenfunctionaris (van Klacht&Company) neemt dan contact met u op.

Bij de verschillende vakken heeft u de ruimte om uw antwoorden in te typen.

Heeft u het formulier ingevuld dan kunt u op "verstuur" klikken het wordt dan automatisch naar P3NL@klachtencompany.nl verzonden.

U kunt ons per post bereiken:
Klacht&Company
Postbus 3106
2601 DC Delft

UW (CONTACT)GEGEVENS

Naam*

M/ V*

Straat of postbus*

Nummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

Mailadres*

U bent:*

namelijk

Noteer hieronder de gegevens van de cliënt/ patiënt, wanneer u als vertegenwoordiger optreedt.

Naam

M/ V

Straat of postbus

Nummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Mailadres

INFORMATIE OVER DE AANGEKLAAGDE EN DE KLACHT

Noteer hieronder de gegevens van de persoon/ praktijk over wie u een klacht heeft.

Naam*

M/ V*

Straat of postbus*

Nummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

Mailadres*

Wilt u hierna een omschrijving van uw klacht(en) geven?

Waarover bent u ontevreden? *

Waarom?*

Hoe en wanneer heeft een en ander zich afgespeeld?*

Wat is voor u belangrijk om tot een oplossing te komen?*

INFORMATIE OVER DE KLACHTAFHANDELING

Heeft u de klacht(en) al besproken met de aangeklaagde of diens leidinggevende?

Nee, omdat: (vul hieronder de tekstvak in)
Ja, met als uitkomst: (vul hieronder de tekstvak in)

*

CONTACT

Na ontvangst van het ingevulde formulier (of uw mailverzoek om contact) neemt de klachtenfunctionaris binnen twee werkdagen contact met u op.
De klachtenfunctionaris stemt met u af over uw doelen en over verdere stappen.

Hieronder kunt u aangeven wat daarbij uw wensen zijn voor het verdere contact met de klachtenfunctionaris.

telefonisch contact; ik ben met name bereikbaar (noteer hieronder in de tekstvak uw telefoonnummer en wanneer u het beste te bereiken bent)
contact per mail
anders, namelijk: (vul hieronder de tekstvak in)

*

MT150217
Klachtenformulier
Klachtenregeling psychische en pedagogische zorg P3NL